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早产儿视网膜病变筛查指南【热门新闻】

发布时间:2019-07-11 20:55:34 阅读: 来源:回转支承厂家

美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)发布对早产儿进行早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)筛查的政策声明,其是对2006年发布的早产儿ROP筛查声明的更新,在有效检测和治疗ROP的基础上,指出进行首次检查的时间和随后再次进行检查的间隔。相关内容于2013年1月发表在Pediatrics杂志上。

ROP是低体重早产儿中发生视网膜发育病变的病理过程,可进展为牵引性视网膜脱离,导致功能性或完全失明。周边部视网膜冷冻疗法(冷冻消融不成熟的、无血管的周边部视网膜),被证明可有效降低超过50%的阈值ROP(被定义为形态学改变)的不良转归。激光光凝术用于周边部视网膜消融的疗效同样较好,且应用更广。最新研究证明,其治疗高危阈前ROP有效,并由此产生新的治疗指征。由于ROP进展的连续性质,需要由有经验的眼科医师使用双目镜间接检眼镜在适当的时间对有风险的早产儿进行检查,以在其发生永久性损害前检测ROP病变。该指南总结在有风险早产儿中进行ROP筛查的原则。进行ROP筛查的目的为确定可从治疗获益的婴儿,并提供进行未来筛查和治疗干预时间。由于未经检查的ROP可导致永久性失明,及时对所有有风险的婴儿进行筛查很重要。需要指出的是,其他组织可能有不同的筛查参数,此外,尽管适时进行检查和治疗,少数有风险的婴儿仍出现不良转归。

建议①对于出生体重≤1500g或孕龄≤30周(由新生儿学专家定义)的婴儿,以及出生时体重为1500~2000g或孕龄>30周的临床过程不稳定的婴儿,包括需要心脏呼吸支持以及儿科医师或新生儿学专家认为具有高ROP风险的婴儿,应该使用联合眼睑窥镜和巩膜凹入法(如果需要)的双目间接检眼镜对其进行散瞳后视网膜筛查,以检测ROP。进行检查时应滴入足够的散瞳剂以确保可充分检查眼底,如果瞳孔未散大,应在滴入大量散瞳剂时予以护理,因为晚期ROP患者可出现散瞳不良,而滴入大剂量散瞳剂会严重影响婴儿的全身状况。应使用无菌器械进行检查,以避免可能的传染性病原体交叉感染。如果可明确表明双眼视网膜已完全血管化,进行一次检查即可。可使用局部麻醉药,如丙美卡因,对双眼进行预处理,尽力将检查的不舒适及全身效应减到最低,也可考虑使用婴儿吮吸用假奶头、含服蔗糖等。②早产儿视网膜检查应由知识和经验丰富、足以准确测定ROP位置及随后视网膜病变的眼科医师进行,检查时采用修订的ROP国际分类法对视网膜发育状况进行分区与分期、图解和记录。③应根据婴儿的矫正胎龄(出生时孕龄+出生后年龄)进行急性期ROP筛查。与出生后年龄相比,严重ROP发作与矫正胎龄的相关性更显著,即越早出生的婴儿,发生严重ROP的时间越晚。该观点已在制定筛查计划时被采用。首次进行眼科检查的时间(见表)基于矫正胎龄和出生后年龄,以在ROP进展至足够严重导致视网膜脱离前进行检测,同时将潜在创伤性检查次数减至最少。表中提供的检测ROP的时间具有99%的可信度,但应认识到,对于出生时孕龄<25周的婴儿,应根据并存症严重程度考虑尽早进行筛查[在出生后年龄6周,甚至在矫正胎龄小于31周时,以尽早测定和治疗急进性后级部ROP(ROP的一种严重类型,表现为迅速进展至晚期),其更可能在极高危婴儿中发生]。④建议由眼科医师依据首次检查中婴儿的视网膜国际分类结果(见图)进行随访检查。≤1周随访不成熟的血管生成:Ⅰ区——无ROP;不成熟视网膜延伸进入后极部Ⅱ区,接近Ⅰ区边界;1期或2期ROP:Ⅰ区;3期ROP:Ⅱ区;出现或疑似出现急进性后极部ROP1~2周随访不成熟的血管生成;后极部Ⅱ区;2期ROP:Ⅱ区;明确的急进性ROP:Ⅰ区2周随访1期ROP:Ⅱ区;不成熟的血管生成:Ⅱ区——无ROP;明确的急进性ROP:Ⅱ区2~3周随访1期或2期ROP:Ⅲ区;进展性ROP:Ⅲ区⑤应依据婴儿年龄和视网膜检眼镜检查结果决定是否终止检查,提示可终止检查的结果包括:Ⅲ区视网膜血管生成且之前无Ⅰ区或Ⅱ区ROP(如果检查者对区有疑问,或矫正胎龄小于35周,可能需要进行确定性检查);视网膜血管生成完全,360°接近视网膜锯齿缘,即为成熟视网膜中血管生成末梢与视网膜锯齿缘的正常距离。该标准应被用于所有仅使用贝伐珠单抗治疗ROP的婴儿。矫正胎龄为50周,以及未出现阈前疾病(定义为Ⅱ区3期ROP,所有Ⅰ区ROP)或ROP恶化;ROP复发(必须予以护理,以确保不会未出现可在Ⅱ区或Ⅲ区复活及进展的异常维管组织)。⑥应用数字技术对视网膜成像,并寻找远程诊断是进行ROP筛查的发展技术,但目前尚无关于广域数字成像联合远程诊断对双目间接检眼镜检查转归的比较。采用远程ROP筛查方法应至少遵循先前指南提出的筛查时间及其他建议,也可能需要调整筛查方案,以匀出额外时间解决沟通、成像、传送或其他逻辑问题。成像及其诊断应被合并保存为医疗档案。同时也建议,对于有ROP风险的婴儿,在治疗或终止急性期ROP筛查前,至少进行一次间接检眼镜检查。数字成像需要技巧、经验、实践、对婴儿眼睛的大致了解,以及理想上来说对ROP病理生理学的了解(分区、分期等)。远程ROP诊断者不仅需要ROP专业知识,也需要了解到静态图像的缺陷,同时必须予以特别护理,以在预定时间内安排由于该缺陷可能需要的更多次成像。远程诊断者必须给出随访期进行成像和检眼镜检查的时间及方法。数字化视网膜成像可客观展示视网膜发育状况,并可用于对新生儿重症监护治疗病房(NICU)中医务人员和婴儿父母进行检查结果教学。包括远程成像诊断在内的ROP护理需要新生儿专家、成像者和眼科医师的密切合作。对于所有ROP筛查程序,都必须事先将每个个体的特定责任形成书面方案,这样重复成像和(或)确定性检查以及所需的治疗可以按时进行。⑦Ⅰ区或Ⅱ区出现附加疾病(定义为≥2个象限的后极部视网膜血管异常扩张和扭曲或异常程度超出参考图像所示),提示应适当进行周边部消融,而不是继续观察。

出现下列情况,应进行治疗:Ⅰ区ROP:任意期伴附加疾病;Ⅰ区ROP:3期不伴附加疾病;Ⅱ区:2期或3期伴附加疾病⑧早产儿眼科护理医师应该认识到,需要考虑进行灼烧治疗的视网膜情况是根据ROP早期治疗随机试验结果修正而成。“阈值ROP”是ROP冷冻治疗试验中定义的特定形态学改变,不再指应该考虑进行治疗中最不严重的ROP,目前被归入1型ROP。与观察相比,灼烧治疗对某些等级的高危阈值前病变疗效好。必须予以特殊护理以测定病变所在区,修订的ROP国际分类法指出如何使用屈光镜和双目间接检眼镜确定Ⅰ区和Ⅱ区病变。如果可能,治疗应在确定为可治疗病变后72h内完成,以最小化视网膜脱离风险。建议在治疗后3~7d内进行随访,以确保不必对未进行灼烧治疗的区域进行额外治疗。⑨最近发表的研究表明,对于3+期ROP婴儿,与常规激光治疗相比,玻璃体腔注射贝伐珠单抗单一疗法对Ⅰ区,而不是Ⅱ区疾病,显著有益。玻璃体腔注射贝伐珠单抗治疗后周边部视网膜血管发育正常,而激光治疗对周边部视网膜造成明显的永久性损害,尽管已发表研究显示其仅与中度视野丧失相关。但由于样本量小,不足以评估玻璃体腔注射贝伐珠单抗治疗的安全性及其对大脑和其他组织发育的影响。应考虑对区3+期的ROP婴儿进行玻璃体腔贝伐珠单抗治疗。在获得知情同意后进行治疗很重要,因为尚未解决剂量、给药时间、安全性、视力转归及其他长期影响等问题。对于接受贝伐珠单抗注射治疗的婴儿,应每周对其进行监测,直至视网膜血管完全生成,同时需要进行较长期随访以保证需要治疗的ROP不再复发。⑩护理人员与婴儿父母进行交流并将其记录下来很重要。父母应了解ROP检查,如果婴儿患ROP,应告知其父母,并告知随后的ROP进展。发生不良视力转归的风险显著时,应讨论严重ROP可能造成的后果。强烈建议将与父母的谈话记录下来,谈话中应使用针对父母教育的标准资料。NICU医务人员必须明确对有风险的ROP婴儿进行检查和随访的责任。每个NICU应制定提示何时进行ROP检查的婴儿出生时体重和孕龄的特定标准。在婴儿视网膜发展至前级部Ⅲ区前,或接受ROP灼烧治疗但出现不完全复发或未完全治愈,考虑出院或转诊至其他NICU或医院时,必须进行适当的随访眼科检查。通过阅读医疗档案及与转诊医师进行沟通,接诊医师应明确婴儿的当前眼科检查情况,以便在适当的时间由有早产儿ROP检查经验的眼科医师对婴儿进行必需的检查,直至无需进行检查。如果将出院后随访检查责任委托给父母,必须使他们明白,婴儿有发生严重视力丧失包括失明的可能,若想治疗成功,必须严格按照检查时间进行检查,以及随访检查对治疗成功非常重要。该信息应通过口述和书面告知,并将其记录进婴儿医疗档案。不管有风险的婴儿是否发生需接受治疗的ROP,护理已经发生ROP婴儿的儿科医师和其他医师应认识到,这些婴儿具有发生其他从表面看并不相关的视力障碍的风险,如斜视、弱视、高度屈光不正及白内障等。眼科随访发现这些潜在问题可于出院后4~6个月出现。

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